Пример за образуване на пън на пръст. Спешна медицинска помощ при травма. Техника за ампутация на пръста
Сред свързаните наранявания частично отделяне на дисталната фаланга, най-често има отделяне на нокътния процес на крайната фаланга или разрушаването му заедно с меките тъкани. Лечението на такива наранявания се състои в скъсяване на пръста или заместване на дефекта с изместен кожен капак.
Ако при скъсяване на нокътната фалангаосновата му остава по-малко от 5 мм, тогава крайната фаланга става неподвижна и пънчето на целия пръст ще бъде „твърде дълго“ при извършване на работа, тъй като при хващане на дръжката на всеки инструмент, той се огъва заедно с останалите пръсти. Предложението на Werth основата на нокътната фаланга да бъде запазена с оглед на прикрепването към нея на сухожилията на флексора и екстензора се счита не само за остаряло, но и за вредно.
Ако от нокътна фалангазапазва се само къс участък, тогава пръстът трябва да се съкрати до главата на средната фаланга и с отстраняване на кондилите. Обработката на ноктите от хирурзи често не се извършва, въпреки че функционалната способност на върха на пръста до голяма степен зависи от неговото състояние. Ако крайната фаланга е скъсена с повече от половината от дължината на нокътя, тогава последният трябва да се отстрани заедно с нокътното легло и нокътния корен, за да се предотврати деформация на нокътя.
Прибиране на нокътното леглокъм воларната страна за покриване на пънчето на пръста е неприемливо и води до неправилно. Напротив, ако се счупи дисталната част на фалангата, пиронът трябва да се запази, защото е добра шина за счупената кост.
a-b - лечение на рани при травматична ампутация на нокътната фаланга:а) Схема на образуване на пън: матрицата е напълно отстранена; краят на костта е заоблен; отделят се меките тъкани около периоста.
б) Белегът се намира на дорзалната повърхност, шевовете се прилагат без напрежение
c-d - правилен и неправилен дренаж след изолиране на увредена или инфектирана фаланга.
Отстраняването на финия дренаж през отделен отвор, създаден в здрави тъкани (c) не пречи на лечебния процес в същата степен, както дренажа през раната (d) (според схемата на Walton-Grevs)
д - затваряне на дефекта след травматична ампутация на пръста с воларен кожен капак на нивото на средната фаланга. Оставят се странични издатини, за да се създаде заоблена форма на пънчето (според схемата на Никълс)
Въпроси ампутация на средната фалангасъщото като края. Ако основата на фалангата е подвижна и има достатъчна дължина, тогава тя е запазена, с малка дължина трябва да бъде премахната. В противен случай средната става ще бъде неподвижна, а пънчето ще бъде „твърде дълго“.
Запазване основна фалангаизключително важно от гледна точка на всяка отделна работеща четка (Lange). Неподвижността на основната фаланга лесно води до ограничаване на функцията на останалите пръсти, докато запазената подвижна основна фаланга увеличава силата на ръката. Фиксираната основна фаланга, която е в позиция на флексия, подлежи на изолиране.
При ампутация на пръста, извършено на ниво, избрано от хирурга, се предпочита формирането на палмарно кожно ламбо. По време на тази операция най модерен начинРазрезът е така нареченият "двоен разрез", тоест дорзален разрез под формата на полукръг и изрязване на воларно ламбо. Дорзалния разрез обхваща 2/3 от обиколката на пръста, а воларното ламбо е с дължина 1,5–2 cm.
Целта на това разрезе съответствието на дължината на кръговия разрез на дължината на клапата. Ако основата на клапата е по-широка от 1/3 от обиколката на пръста, тогава от двете страни се образува издатина. На фигурата е показана грешна посока на разреза, водеща поради диспропорцията на двата разреза до незадоволителни резултати. При ампутация на фаланга главата й трябва да се скъси до такава степен, че дължината й заедно с кожата, покриваща пънчето, да не надвишава дължината на фалангата.
Странични издатини на главите на фалангитесе отстраняват, главите се заоблят, като по този начин се предотвратява удебеляването на върха на пръста.
Класификацията на травматичните ампутации на дисталните фаланги на пръстите е предложена от E. A. Rossenthal. Той идентифицира четири вида напречни ампутации на дисталните фаланги на пръстите. Травмите от тип I включват наранявания на меките тъкани на дисталната фаланга, нараняванията от тип II включват ампутация на нивото на проксималната трета на нокътя, нараняванията от тип III включват ампутация на нивото на задната гънка на ноктите, а нараняванията от тип IV включват ампутация на дисталната интерфалангеална става. Косите ампутации се делят на палмарни, странични и дорзални.
При избора на метод на лечение трябва да се вземат предвид няколко фактора. За да осигурите сцепление и задържане, е много важно да поддържате чувствителност палец, страничните страни на показалеца и средния пръст, за осигуряване на безопасност - средната страна на малкия пръст. Тактиката на лечение също се определя от посоката на увреждащата сила, локализацията на жизнеспособните тъкани и редица други фактори. Избраният метод за пластично затваряне на дефекта трябва да отговаря на следните изисквания: да гарантира запазване на дължината на пръста, чувствителността и защитната функция на кожата, както и достатъчна опора за нокътя.
При напречни ампутации от тип I-II и наклонени ампутации се използват различни методи на лечение. Ефективно консервативно лечение. Състои се от ежедневни превръзки. Оздравяването настъпва чрез вторично намерение. Недостатъкът на този метод е, че заздравяването отнема няколко седмици. Този метод на лечение се препоръчва при рани с размер под 1 см. Ако скъсяването на дисталната фаланга не нарушава функцията на пръста и опората за нокътя, костта се скъсява, като се отдръпва на 2 мм от ръба на раната. , и се прилагат конци. В други случаи дефектът се затваря със свободно или несвободно кожно ламбо или ламбо на съдова дръжка. При зашиване на раната дигиталните нерви се изрязват, отстъпвайки на няколко милиметра от ръба на раната, за да се избегне образуването на травматична неврома. При несвободно присаждане на кожа се изрязва ламбо от съседния пръст или от издигането на палеца. При тип III напречни ампутации опората за нокътя се губи, така че екзартикулацията се извършва в дисталната интерфалангеална става. Изключение е увреждането на палеца, т.к
Ампутацията е една от най-старите хирургични операции, извършвани от древните египтяни. Това е отрязване на периферната част на крайника върху орган или кост. Операцията на екзартикулация е аналог на ампутацията, при която се изолира периферната част на крайника, ограничена от ставата.
Хирургическата интервенция от този вид е доста радикална и в повечето случаи може да превърне физически здрав пациент в инвалид. Също така е необходимо да се вземе предвид психологически последствияампутация, след която е необходима сложна и продължителна социална и вътрешносемейна рехабилитация.
Както ампутациите, така и дезартикулациите се извършват само в изключителни случаи, когато възможностите на консервативната медицина са изчерпани и има непосредствена заплаха за живота на пациента. Екзартикулацията на пръста се състои в пълното му отстраняване заедно с главата на метатарзалната кост.
Показания
Когато се вземе решение за дисекция на част от крайник, пациентът трябва да участва активно в обсъждането на това.
Екзартикулацията на пръстите на краката е необходима в следните случаи:
- наранявания - както скорошни, така и предишни. При първични наранявания е необходима радикална операция, ако няма възможност за възстановяване на пръста. Хроничните травми, при които са затруднени движенията, нарушена или загубена напълно нормална функция на крайника, липса на чувствителност, а също и непоносимост към студ или неуспешна реконструкция също изискват дезартикулация;
- злокачествени тумори;
- тежко увреждане на нервите
- Болест на Бюргер (възпаление на вените и артериите на крайниците);
- измръзване, изгаряне (овъгляване), отделяне на част от крайник;
- инфекции, включително хроничен остеомиелит;
- вродена полидактилия, хипердактилия (наличие на допълнителни пръсти);
- съдови патологии, които са придружени от гангрена на крайниците.
При диабетна гангрена, в комбинация с атеросклероза и инфекция, са засегнати малки дистални артерии, така че не е възможно да се направи байпас или протезиране.
Индикация за екзартикулация също е обширна венозна тромбоза, емболия, ендартериит и периферни аневризми. Ако част от крайника е откъсната, е необходимо да се използват всички налични възможности за възстановяване на целостта и да се опита да се прикрепи (реплантира) отделената част.
Струва си да се отбележи, че дори при пълно отделяне е възможна реплантация, ако се извършва от квалифициран хирург с опит в микрохирургията. Времевият фактор също е изключително важен и ако не е дълго да отидете в болницата и има лед под ръка, тогава има всички шансове да спасите част от крайника.
При вродени аномалии ще е необходимо писменото съгласие на пациента – той трябва да има ясна представа за степента на риск и възможни усложнения. Трябва да се отбележи, че екзартикулацията се извършва сравнително рядко, въпреки нейната простота и ниска травма. По време на такива операции фиброзните меки тъкани се дисектират и костите не се увреждат. В допълнение, заплахата от инфекция и появата на остър остеомиелит е минимална.
Екзартикулациите се извършват предимно на ръцете и краката, където не се налага протезиране и функцията на крайника не страда. И когато става въпрос за запазване на всеки милиметър тъкан (както в случая с пръстите), артикулацията в ставата е най-добрият вариант.
Основни принципи
Както ампутациите, така и екзартикулациите в областта на ходилата се извършват при стриктно спазване на определени правила, а именно:
- запазване на плантарната повърхност и нейната чувствителност колкото е възможно повече;
- поддържайте активната работа на екстензорните мускули, флексорите, пронаторите и опорите на дъгата, така че натоварването на стъпалото да е равномерно;
- осигуряват подвижност на ставите на стъпалото.
Техника
Най-честата индикация за операция е гангрена на стъпалото и дисталната фаланга на пръста, при условие че има задоволителен кръвоток в тъканите. Необходимо е първо да се изреже външното и плантарно кожно-фасциално ламбо. Ставната капсула и връзките, разположени отстрани на ставата, се дисектират. След това обърнете основната фаланга нагоре.
Много е важно да не се повреди ставната повърхност на метатарзалната глава. Когато всички костни структури са отстранени, раната се зашива и се дренира, ако е необходимо.
Дезартикулация на пръстите според Garangio
Френският хирург Гаранджио предложи този методпрез втората половина на 17 век, демонстрирайки анатомичната възможност за затваряне на главите на метатарзалните кости с кожен капак, взет от плантарната област.
Такива операции се извършват при силно измръзване на краката или след сериозни наранявания, когато костите са смачкани. Операцията започва с разрез на кожата и подкожната тъкан по плантарно-дигиталната гънка. Началото на разреза е медиалният ръб на палеца, краят е страничният ръб на малкия пръст.
За затваряне на обемната глава на първата метатарзална кост се изрязва кожен капак върху плантарната част на 1-ви пръст, но малко над плантарно-дигиталната гънка.
От външната страна на крака се прави разрез по линията на интердигиталните гънки. Началото на разреза е външният ръб от страната на малкия пръст, краят е медиалният ръб на палеца. Трябва също да се има предвид, че разрезът се прави малко над плантарно-дигиталната гънка.
Полидактилията е едно от показанията за операция за изолиране на допълнителни пръсти.
След това се прави надлъжен разрез, който започва от точките на свързване на външния и плантарния разрез и завършва на нивото на първата и петата метатарзална кост. Разрезът се прави по медиалния и страничния ръб на крака.
След извършване на надлъжен разрез се отделят кожно-фасциалните ламба на външната и плантарната част до главите на метатарзалните кости. След това започва отварянето на ставите: всички пръсти се сгъват надолу към ходилото и се прави точен разрез отляво надясно. В същото време сухожилията и връзките на флексора, които са разположени отстрани, се пресичат.
Ставната капсула се дисектира от страната на подметката и всеки пръст се обелва поотделно. На този етап е необходимо да се гарантира, че пръстите не се отделят напълно от интердигиталната гънка. Само когато всички пръсти са в лявата ръка на лекаря, те могат да бъдат разделени.
Важно е да запомните това хрущялна тъканна главите на костите трябва да се остави метатарзусът. След отстраняване на пръстите се работи върху дигиталните артерии, които трябва да бъдат лигирани. Кожният капак на подметката се зашива към външния и операцията се счита за завършена.
Операциите по метода Garanjo позволяват да се получи най-дългото пънче на крака в резултат. Най-голямата трудност е изрязването на кожни ламба, а недостатъкът е, че следоперативните белези оставят малко място за протезиране, тъй като са твърде тънки и твърди.
Екзартикулация на нокътните фаланги
Първо, анестезията се извършва по метода на Браун-Усолцева: провежда се проводна анестезия в областта на средата на пръста или китката. Игла с 1% новокаин се вкарва в основата на пръста от външната страна на ръката, насочена към нервните и съдовите снопове. Обикновено са необходими 10-15 ml анестетик. След поставяне в основата на пръста се поставя гумен турникет.
Кожно-подкожният разрез с участието на сухожилията и ставната торба започва отвън и се извършва в съответствие с проекцията на интерфалангеалната става. Тази проекция се определя по права линия, минаваща от средата на страничната повърхност на втората фаланга до долната част на фалангата, която трябва да бъде отстранена. Пръстът трябва да бъде огънат максимално.
След това хирургическите ножици се вкарват в ставната кухина и страничните връзки се дисектират, отваряйки ставната кухина. С помощта на скалпел върху палмарната повърхност на отстранената фаланга се изолира кожен капак, който по размер съответства на обиколката на пръста в точката на екзартикулация. Получава се многослойна и твърда клапа в основата и по-тънка и еластична към края на фалангата. Така на мястото на зашиването кожата се състои само от епидермис и лесно се адаптира към кожата, където е направен външният разрез.
При леко кървене, което се появява към края на операцията, върху ръбовете на разрезите се прилагат копринени конци. След това ръката и пръстът са леко огънати и върху ръката е поставена шина.
Екзартикулация на средните фаланги
Ходът на операцията е подобен на предишния, но има разлика. След изолиране на фалангата в дорзалния ръб и палмарния кожен капак е необходимо да се намерят съдовите и нервните снопове на пръстите. Артериите се захващат над нивото на костите с хирургични скоби, за да се маркират съседните нерви. Сдвоените дорзални и палмарни нерви се отрязват, след което кръвоносните съдове се лигират и се налагат шевове.
Екзартикулация на пръстите
Ако трябва да изолирате пръстите на ръката, тогава разрезите се правят, ако е възможно, от неработещата страна. Идеалният вариант е белези с задна страна, но за палеца и показалеца могат да се поставят върху радиалната, а за малкия пръст - върху улнарната повърхност на ръката.
Екзартикулация на показалеца и малкия пръст по Farabeuf
Прави се кожно-подкожен разрез от задната част на основата на показалеца до средата на радиалния ръб на средната фаланга и по-нататък по палмарната повърхност до лакътния ръб на метакарпофалангеалната става и до точката, където разрезът започва на гърба.
Същият разрез се прави близо до основата на малкия пръст отгоре и го води до средата на лакътния ръб на средната фаланга. Разрезът завършва отстрани на дланта до радиалния ръб на метакарпофалангеалната става.
Сега е необходимо да се отделят и развият кожните клапи и да се дисектира сухожилието на екстензора малко над главата на метакарпалната кост. След това, използвайки хирургически ножици, отворете метакарпофалангеалната става и дисектирайте страничните връзки. При отваряне на ставната капсула сухожилията на флексора се дисектират от страната на дланта и малко по-близо до метакарпуса.
След като определят проекциите на палмарните и външните снопове от нерви и съдове, те улавят последните със скоби, изваждат и отстраняват нервите. Две двойки палмарни и външни нервни окончания трябва да бъдат отрязани над главите на метакарпалните кости. След това сухожилията се зашиват и върху раната се нанасят шевове. Трябва да се внимава, за да се гарантира, че кожните клапи покриват главата на метакарпалната кост.
Трябва да се отбележи, че формата на разреза може да варира в зависимост от показанията за операцията. Козметичният дефект може да бъде отстранен с пластична хирургия. Благодарение на запазването на главата на метакарпалната кост и целостта на връзките на междукарпалните стави, функцията на костта се възстановява доста бързо.
Дезартикулация на средния и безименния пръст с разрез на ракета
Разрезът започва от задната част на метакарпалната кост и се изтегля по наклонена линия по протежение на страничната повърхност на средната фаланга до повърхността на дланта. По-нататък разрезът се движи по гънката на дланта и пръста, минава по другата страна на фалангата и завършва в началната точка на разреза на гърба.
Получените кожни ламби се отделят и повдигат с помощта на хирургически куки. Малко над главата на метакарпалната кост се разрязва сухожилието на екстензора, отстраненият пръст се изтегля назад и ставната капсула се разрязва с ножица от всички страни. Сухожилията на флексорите и други тъкани, които държат пръста, също се дисектират. При дисекцията на пръста нервите и съдовете се манипулират по същия начин, както при дисекцията по Фарабеус - артериите се клампират, нервите се отрязват, съдовете се лигират и сухожилията се зашиват. Раната се зашива на слоеве, след което полусвитата четка се поставя върху шината.
Дезартикулация на палеца по Malgen
При тази операция разрезът се прави под формата на удължен кръг и се провежда от метакарпофалангеалната става от външната страна на ръката до интерфалангеалната гънка на повърхността на дланта и след това до началната точка на разреза .
Разчлененият пръст се прибира, ръбът на кожния капак на гърба се избутва назад с кука и метакарпофалангеалната става се отваря. Ставната капсула се разрязва със скалпел от страната на дланта, като инструментът се насочва под ъгъл 45° спрямо метакарпалната кост, а върхът се насочва дистално. Тази точка е най-важната, тъй като по този начин се запазва прикрепването на мускулите към сезамоидните кости, които се намират пред ставната капсула.
След операцията сухожилията се зашиват, а раната се зашива послойно. Трябва да се отбележи, че без първия пръст функцията на ръката страда доста силно, нейната производителност пада с почти 50%. Следователно за корекция се използва фаланга на първата метакарпална кост.
- малка операция, която се извършва с травматична ампутация на пръста. Целта на интервенцията е бързото зарастване на раната, осигуряване на функционалността на останалия сегмент. Операцията се извършва под местна или проводна анестезия, като се стремим да запазим максимално възможната дължина на пънчето. Всички нежизнеспособни тъкани и костни фрагменти се отстраняват, изпъкналият край на костта се обработва, за да не останат остри ръбове върху него. Сухожилията се кръстосват. Раната се затваря с кожен капак от палмарната повърхност на ръката или два капака - от дланта и отзад. Нанесете асептична превръзка. При ампутация на няколко пръста ръката се фиксира с гипсова шина.
Методика
Раната се измива обилно с разтвори на пероксид и фурацилин, отстраняват се малки костни фрагменти и нежизнеспособни меки тъкани. Дисталната част на костта, излизаща от раната, се обработва с костни щипки, така че да не останат остри шипове. Сухожилията на флексора и екстензора са прибрани и кръстосани напречно. По палмарната повърхност се изрязва кожен капак един път и половина по-дълъг от предно-задния размер на пръста.
Ако няма достатъчно кожа на палмарната повърхност на пръста, травматолозите използват две клапи - от палмарната и дорзалната страна.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО
МЕДИЦИНСКА РЕХАБИЛИТАЦИЯ:виж протокол за медицински рехабилитационен профил "Травматология (възрастен)".
Нокътят може да се отдели от тъпо отрязания нокът чрез вкарване на върха на ножица за отваряне, фино смлян хемостат или перисталтичен елеватор под свободния ръб на нокътя в хипонихиума. Върхът на инструмента трябва да бъде насочен по време на дисекция, така че върхът да се втрива под повърхността на нокътната плочка, а не в нокътя, което може да причини допълнителна повреда. Инструментът трябва внимателно да се придвижи напред в посоката на огъване на нокътя във ветрилообразна форма, докато нокътната плоча остане само прикрепена към гънката.
Ампутацията на крайници се счита за една от най-старите операции в историята на медицината. Първите описания датират от 4 век пр.н.е. д. Въпреки това, невъзможността да се спре тежко кървене, както и липсата на знания за лигирането на кръвоносните съдове, като правило, водят до смърт. Лекарите бяха посъветвани да отрежат крайника в рамките на засегнатите тъкани, това изключи фатално кървене, но не спря разпространението на гангрена.
Чрез хващане на нокътната плочка с хемостат и лека тракция, нокътната плочка може да бъде отстранена. Растежът на ноктите зависи от поддържането на пространството на гънките на ноктите между гръбния покрив и вентралния под. Това може да стане, като почистите отстранения нокът и го поставите начална позиция, запазвайки дорзалния покрив и вентралния под. Пиронът също ще действа като шина, ако дисталната фаланга се счупи. Ако нокътят е повреден и не може да се използва повторно, върху открития нокът и в гънката на ноктите може да се постави бримка масло, изрязана във формата на нокът.
През първи век от н. е. Целз Авъл Корнелий предлага революционен за това време подход за извършване на подобни операции, който включва препоръки:
Извършете съкращаване на нивото на жизнеспособни тъкани;
Изолирано лигиране на съдовете на пънчето за предотвратяване на кървене;
Изрязване на резервно парче тъкан за покриване на пънчето без патологично напрежение.
Пиронът или марлята трябва да останат на място две до три седмици, за да се даде възможност за първоначално образуване на нова нокътна плочка. Пълният растеж на нов нокът ще отнеме приблизително четири до пет месеца. Препоръчва се насочване към ръчен или ортопедичен хирург при гризане на нокти, което е свързано с ампутация на дисталния връх. Закачен нокът може да се развие при липса на костна опора. Корекцията изисква операция, която може да включва присаждане на кост и пулпа.
Дисталната фаланга е най-често фрактурираната кост на ръката. Механизмът на фрактурата обикновено е нараняване от смачкване. При клиничен преглед върха на пръста е подут и болезнен. Може да настъпи обширно увреждане на меките тъкани на пулпата на пръста със съответното разкъсване на нокътя. Изпитът трябва да включва DIP оценка на движението и двуточкова дискриминация. За да се определи моделът на разрушаване, е необходимо да се получат рентгенови снимки от три ъгъла. По правило има три вида фрактури: надлъжни, напречни и смачкани.
Важна роля в усъвършенстването на методите за ампутация на крайници изигра въвеждането на метода на безкръвната хирургия, когато Есмарх създаде гумения турникет, използван и до днес.
В съвременния свят захарният диабет и сърдечно-съдовите патологии заемат водещи позиции сред показанията за ампутация.
Ампутацията е срязване на крайник, или по-скоро неговата дистална част, по дължината на костта, но би било ужасна грешка да се разглежда като просто отстраняване на засегнатия сегмент. Този термин включва пластични и реконструктивни операции, насочени към по-нататъшна бърза и ефективна рехабилитация на пациента.
Има определени показания за този вид операция. Нека разгледаме тези индикации по-подробно.
Показания за ампутация на крайник
гангрена.
Наличието на фокус на тежка инфекция, която застрашава живота на пациента (анаеробна инфекция).
Необратима исхемия с мускулна контрактура.
Извършва се травматично смачкване на крайник с увреждане на магистралните съдове и нервите, така наречената травматична ампутация.
Облитериращи съдови заболявания с изход гангрена.
Реампутация за коригиране на неуспешен пън.
Има кръгови, елипсовидни и пачуърк ампутации. Нека да разгледаме тези видове по-долу.
Кръгови ампутации
Основните индикации за ампутация, а именно гилотинна (едноетапна кръгова) ампутация, са резекция на крайници, висящи върху кожно-мускулна лепенка. Тази интервенция се извършва изключително при спешни жизнени показания. Съществен недостатък на тази техника е създаването на нефункционално пънче и задължителната последваща реампутация с цел адаптиране на крайника към по-нататъшното поставяне на протезата.
Предимството на тази ампутация е липсата на некротични промени в ламбото дори при намалено кръвоснабдяване.
При ампутация с гилотина костта се отрязва на същото ниво като меката тъкан.
Как се извършва операцията? Ампутацията на първия етап се състои в разрязване на кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията. Ръбът на изместената кожа е допълнителен водач по този ръб. На втория етап мускулите се дисектират до костта и костната тъкан се изрязва допълнително. Покриването на края на костта се дължи на кожата и фасцията.
Първите два етапа на операцията са подобни на двуетапна ампутация. Освен това, след като мускулите и повърхностните тъкани се изместят в проксималната посока, мускулите се дисектират отново по ръба на изтеглената кожа. Поради това се разрязват дълбоки мускулни слоеве, което допринася за по-нататъшното образуване на конусообразен пън.
Пачуърк методите споделят:
- върху единични клапи (дължината на една клапа е равна на диаметъра на пънчето);
- двуклапна (две клапи с различни размери от сумата от дължините, които съставляват диаметъра на ампутирания крайник).
При оформянето на пън трябва да се има предвид, че белегът не трябва да е върху работната повърхност. Пластирите трябва да бъдат оформени, като се вземе предвид способността за издържане на натоварването.
Остеопластични ампутации
Как се извършва ампутация на долен крайник? Отличителна чертае наличието на фрагмент от кост, покрит с периост като част от ламбото.
Методът за остеопластична ампутация на подбедрицата според Пирогов получи световно признание във връзка с изключително успешната анатомична рехабилитация на крайната опора на оперирания крак.
Предимства на метода:
По-слабо изразена болезненост на пънчето.
Наличието на крайна опора на пъна.
Запазване на проприоцептивната чувствителност на мускулите и сухожилията.
Стъпки на операцията
При отстраняване на подбедрицата според Пирогов се правят два разреза. За това се използва нож за ампутация. Първо се прави напречна дисекция на меките тъкани, като се разкрива глезенната става, след което се прави дъговиден разрез, минаващ по дорзума на ходилото. След пресичането на страничните връзки, талусът се дисектира и костите на подбедрицата се изрязват. Напречното сечение е затворено с лепенка. Оформете пънче.
Операция Шарп
Има и друг метод, чрез който се извършва ампутация на долните крайници.
При отстраняване на стъпалото се извършва дисекция на меките тъкани на няколко сантиметра дистално от първите фаланги на метатарзалните кости. След подготовката на надкостницата се извършва изрязване и изглаждане на краищата на разреза с телени ножици. Разрезът се покрива с плантарна лепенка.
Помислете за основните причини за ампутация.
Диабетна микроангиопатия
Действията на хирурга зависят от степента на лезията. Според разпространението на гнойно-некротичните лезии се разграничават пет етапа:
Повърхностно огнище на некроза без засягане на сухожилията.
Гангрена на пръста, засягаща първата фаланга и сухожилията.
Широко разпространена гангрена на пръстите, съчетана с гангрена на стъпалото.
Гангренозна лезия на цялото стъпало.
Участие в процеса на подбедрицата.
При приемане на пациент с гнойно-некротична исхемия се извършва спешна санация на фокуса, която се състои в отваряне на абсцеси, дрениране на флегмон, минимална резекция на засегнатата част от костта и отстраняване на мъртвите тъкани. След изрязване на нежизнеспособни тъкани се препоръчват операции за възстановяване на адекватен кръвен поток към увредения крайник.
За исхемия:
Първата степен е само саниране на огнището;
Втората степен включва ампутация на засегнатия пръст с изрязване на сухожилията, участващи в процеса;
При трета степен се извършва ампутация по Шарп, използва се специален ампутационен нож;
Лечението на четвърта степен се състои в резекция на нивото на подбедрицата;
При пета степен се извършва ампутация на нивото на бедрото.
Измръзване на пръсти и други части на тялото
Разграничаване:
- общо замръзване (патологични промени в органите и тъканите, които се развиват в резултат на нарушения на кръвообращението и по-нататъшна церебрална исхемия поради продължително излагане на ниски температури);
- втрисане (проявява се с хронична възпалителна реакция на кожата под формата на цианотично-бордови люспести петна със силен сърбеж.
Има четири степени:
Първата степен е придружена от обратими промени в кожата: хиперемия, подуване, сърбеж, болка и неизразено намаляване на чувствителността. След няколко дни засегнатите места се ексфолират.
Втората степен се характеризира с появата на мехури със светло съдържание, изразено намаляване на чувствителността, вероятно инфекция поради трофични нарушения.
Третата степен се проявява с некротични промени в меките тъкани в резултат на тяхната смърт, образува се демаркационна линия (разграничаване на мъртвите тъкани от здрави чрез ивица гранулации), увредените участъци на крайника се мумифицирани, с добавяне на микробна флора, възможно е развитие на мокра гангрена.
При четвърта степен тъканната некроза се простира до костта, течността в мехурите по кожата става мътна, черна, кожата е синкава, чувствителността към болка напълно изчезва, засегнатият крайник почернява и се мумифицира.
Лечение
- 1-ва степен. Затопляне на пациента, UHF терапия, darsonval, измръзнал крайник, разтрит с борен алкохол.
- 2-ра степен. Мехурчетата се обработват. След отварянето им увредената кожа се отстранява, върху раната се нанася алкохолна превръзка. Препоръчва се системна антибиотична терапия.
- 3-та степен. Мехурчетата се отстраняват, мъртвата тъкан се изрязва, поставя се превръзка с хипертоничен разтвор. Антибиотиците се използват за предотвратяване на вторична инфекция.
- 4-та степен. Некректомията (отстраняване на нежизнеспособни тъкани) се извършва на 1 см над линията на некрозата. Ампутацията се извършва след образуване на суха краста.
гангрена
е следствие от бавно прогресиращо нарушение на кръвоснабдяването на тъканите, характерно за пациенти с атеросклероза и
Отличава се с липсата на обща интоксикация на тялото, наличието на ясен демаркационен вал. По време на лечението е възможно да се използва изчакваща тактика.
Прилагайте: лекарства, които подобряват тъканния трофизъм, системна антибиотична терапия. Операцията се извършва след образуване на ясна демаркационна линия.
Мократа гангрена възниква в резултат на остро спиране на кръвообращението (измръзване на пръстите, тромбоза, съдова компресия). Характеризира се с тежка интоксикация, липса на демаркационна линия и изразен оток. Ампутацията за гангрена се извършва спешно, изчаквателното лечение е неприемливо. След детоксикационната терапия се извършва операция. Линията на ампутация трябва да е значително по-висока от гангрената (при засегнато стъпало се препоръчва ампутация на нивото на бедрото).
Газовата гангрена е абсолютна индикация за гилотинна ампутация. Характерни прояви: изразен, бързо прогресиращ оток, наличие на газ в тъканите и мускулите, некроза и флегмон с разтопяване на меките тъкани. Визуално мускулите са сивкави, тъпи, лесно се намачкват при палпация. Кожата е лилаво-синкава, при натиск се чува хрущене и скърцане. Пациентът се оплаква от непоносима, разпръскваща болка.
Критерии за консистенцията на пъна и неговата готовност за по-нататъшно протезиране
За пълното функциониране на протезата дължината от пънчето до ставата трябва да е по-голяма от нейния диаметър. Важна е и нейната физиологична форма (леко стесняваща се надолу) и безболезненост. Оценява се подвижността на запазените стави и кожния белег (неговата подвижност и липса на кохезия с костната основа).
Признаци на порочен пън
Разпространението на белега върху работната повърхност.
Излишни меки тъкани.
Липса на конусовидно стесняване на пънчето.
Сливане на белега с тъкани, неговата неподвижност.
Твърде висока позиция на мускулите.
Прекомерно напрежение на кожата с костни стърготини.
Отклонение на костни сегменти по време на ампутация на сдвоени кости.
Прекалено конична форма на пънчето.
Регистрация на инвалидност
Ампутацията на крайник е анатомичен дефект, в резултат на който се определя група инвалидност за неопределено време. Ако крак е ампутиран, незабавно се определя група за инвалидност.
Оценката на степента на загуба на функционална активност, увреждане и ограничена жизнена активност, както и по-нататъшното присвояване на увреждане се извършва от лекарска и рехабилитационна експертна комисия.
При установяване на група инвалидност се оценява следното:
Възможност за самообслужване.
Възможност за самостоятелно придвижване.
Адекватност на ориентацията в пространството и времето, при условие че няма патология на умствената дейност (оценяват се слухът и зрението).
Комуникативни функции, способността за жестикулация, писане, четене и др.
Нивото на контрол върху собственото поведение (съответствие със законовите, моралните и етичните стандарти на обществото).
Учене, възможност за придобиване на нови умения, овладяване на други професии.
Способност за работа.
Възможност да продължат да работят в рамките на професионалната си дейност след рехабилитация и при създаване на специални условия.
Функционалност и степен на развитие на протезата.
Първа група
Индикации за определяне на първата група:
Ампутация на двата крака на нивото на бедрата.
Липса на четири пръста (включително първите фаланги) на двете ръце.
Ампутация на ръцете.
Втора група
Ампутация на три пръста (с първите фаланги) на двете ръце.
Отстраняване на 1 и 2 пръста.
Липса на 4 пръста със запазване на първите фаланги.
Ампутация на пръстите на едната ръка с високо пънче на втората ръка.
Операция по Chopard и Pirogov.
Високи резекции на един крак, съчетани с липса на пръсти на едната ръка или око.
Ампутация на една ръка и око.
Дезартикулация на бедрото или рамото.
Трета група
Едностранни ампутации на пръсти без отстраняване на първата фаланга.
Двустранна ампутация на пръсти.
Висока ампутация на един крак или ръка.
Отстраняване на двата крака по Шарп.
Разликата в дължината на краката е повече от 10 см.
Рехабилитация след ампутация
В допълнение към анатомичния дефект, ампутацията на крайник води до тежка психологическа травма на пациента. Пациентът затваря мисли за собствената си малоценност в очите на обществото, вярва, че животът му е свършил.
Успехът на по-нататъшното протезиране се определя не само от навременността на операцията, нивото на ампутация и по-нататъшната правилна грижа за пъна.
На 3-4-ия ден след ампутацията започва профилактиката на флексионните контрактури и движенията на пъна. След отстраняване на конците се препоръчва активно трениране на мускулите на пънчето. Месец по-късно те започват да пробват първата протеза.
Най-важната цел на рехабилитационните мерки е стабилизирането на психологическото състояние на пациента и формирането на адекватно отношение към протезирането.
Допълнителните дейности включват:
Обучение за използване на протезата;
Комплекс от тренировки за активиране на протезата и включването й в общия двигателен стереотип;
Нормализиране на координацията на движенията, използване на терапевтични и тренировъчни протези.
Мерки за социална рехабилитация, адаптиране на пациента към живот с протеза;
Разработване на индивидуална програма за рехабилитация, преквалификация и по-нататъшна работа (за групи 2 и 3).
Ако се появи фантомна болка в ампутиран крайник, се препоръчва новокаинова блокада, хипноза и психотерапевтични сесии. При липса на подобрение е възможна хирургична интервенция с резекция на засегнатия нерв.