Primjer formiranja patrljka na prstu. Hitna medicinska pomoć za traumu. Tehnika amputacije prsta
Među povezanim ozljedama djelomično odvajanje distalne falange, najčešće dolazi do odvajanja procesa nokta terminalne falange ili njegovog uništenja zajedno s mekim tkivima. Liječenje takvih ozljeda sastoji se u skraćivanju prsta ili zamjeni defekta pomaknutim režnjem kože.
Ako na skraćivanje falange noktiju njegova baza ostaje manja od 5 mm, tada završna falanga postaje nepomična i batrljak cijelog prsta bit će "predugačak" prilikom obavljanja posla, jer se prilikom hvatanja ručke bilo kojeg alata savija zajedno s ostalim prstima. Werthov prijedlog da se baza falange nokta očuva s obzirom na pričvršćivanje tetiva fleksora i ekstenzora na nju smatra se ne samo zastarjelim, već i štetnim.
Ako od falanga nokta sačuvan je samo kratki dio, tada se prst mora skratiti do glave srednje falange, a uz uklanjanje kondila. Obrada nokta kod kirurga često se ne provodi, iako funkcionalna sposobnost vrha prsta uvelike ovisi o njegovom stanju. Ako je završna falanga skraćena za više od polovice duljine nokta, treba ga ukloniti zajedno s ležištem i korijenom nokta kako bi se spriječila deformacija nokta.
Povlačenje ležišta nokta na volarnu stranu za pokrivanje batrljka prsta je neprihvatljivo i dovodi do netočnog. Naprotiv, ako je slomljen distalni dio falange, nokat treba sačuvati jer je on dobra udlaga za slomljenu kost.
a-b - obrada rane za traumatsku amputaciju falange nokta:a) Shema formiranja panja: matrica je potpuno uklonjena; kraj kosti je zaobljen; odvajaju se meka tkiva oko periosta.
b) Ožiljak se nalazi na dorzalnoj površini, šavovi se postavljaju bez napetosti
c-d - ispravna i netočna drenaža nakon izolacije oštećene ili inficirane falange.
Uklanjanje fine drenaže kroz zaseban otvor stvoren u zdravim tkivima (c) ne ometa proces cijeljenja u istoj mjeri kao drenaža kroz ranu (d) (prema Walton-Grevs shemi)
e - zatvaranje defekta nakon traumatske amputacije prsta volarnim kožnim režnjem na razini srednje falange. Ostavljene su bočne izbočine kako bi se stvorio zaobljeni oblik patrljka (prema Nicholsovoj shemi)
Pitanja amputacija srednje falange isto kao kraj. Ako je baza falange pomična i ima dovoljnu duljinu, tada je očuvana, s malom duljinom, mora se ukloniti. Inače će srednji zglob biti nepokretan, a batrljak će biti “predug”.
Očuvanje glavna falanga izuzetno važno sa stajališta svake pojedine radne četke (Lange). Nepokretnost glavne falange lako dovodi do ograničenja funkcije ostalih prstiju, dok očuvana pokretna glavna falanga povećava snagu šake. Fiksna glavna falanga, koja je u položaju fleksije, podliježe izolaciji.
Na amputacija prsta, koji se izvodi na razini koju je odabrao kirurg, preferira se formiranje palmarnog kožnog režnja. Tijekom ove operacije, najviše moderan način Rez je takozvani "dvostruki rez", odnosno dorzalni rez u obliku polukruga i izrezivanje volarnog režnja. Dorzalni rez pokriva 2/3 opsega prsta, a volarni režanj je dugačak 1,5-2 cm.
Cilj ovoga rez je podudarnost duljine kružnog reza s duljinom režnja. Ako je baza režnja šira od 1/3 opsega prsta, tada se na obje strane formira izbočina. Slika prikazuje pogrešan smjer reza, što dovodi, zbog nesrazmjera dva reza, do nezadovoljavajućih rezultata. Pri amputaciji falange njezina se glava mora toliko skratiti da njezina duljina, zajedno s kožom koja prekriva batrljak, ne prelazi duljinu falange.
Bočne izbočine glava falangi uklanjaju se, glavice se zaobljuju čime se sprječava zadebljanje vrha prsta.
Klasifikaciju traumatskih amputacija distalnih falangi prstiju predložio je E. A. Rossenthal. Identificirao je četiri vrste transverzalnih amputacija distalnih falangi prstiju. Ozljede tipa I uključuju ozljede mekog tkiva distalne falange, ozljede tipa II uključuju amputaciju na razini proksimalne trećine nokta, ozljede tipa III uključuju amputaciju na razini stražnjeg nabora nokta, a ozljede tipa IV uključuju amputaciju na razini nokta. distalni interfalangealni zglob. Kose amputacije dijele se na palmarne, lateralne i dorzalne.
Prilikom odabira metode liječenja potrebno je uzeti u obzir nekoliko čimbenika. Kako bi se osiguralo držanje i držanje, vrlo je važno održavati osjetljivost palac, bočne strane kažiprsta i srednjeg prsta, kako bi se osigurala sigurnost - medijalna strana malog prsta. Taktika liječenja također je određena smjerom štetne sile, lokalizacijom održivih tkiva i nizom drugih čimbenika. Odabrana metoda plastičnog zatvaranja defekta mora zadovoljiti sljedeće zahtjeve: osigurati očuvanje duljine prsta, osjetljivost i zaštitnu funkciju kože, kao i dostatnu potporu za nokat.
Kod poprečnih amputacija tipa I-II i kosih amputacija koriste se različite metode liječenja. Učinkovito konzervativno liječenje. Sastoji se od dnevnih previjanja. Ozdravljenje nastaje sekundarnom intencijom. Nedostatak ove metode je što je potrebno nekoliko tjedana da zacijeli. Ovaj način liječenja preporuča se za rane veličine manje od 1 cm.Ako skraćivanje distalne falange ne oštećuje funkciju prsta i oslonac za nokat, kost se skraćuje uz povlačenje 2 mm od ruba rane. , te se stavljaju šavovi. U ostalim slučajevima defekt se zatvara slobodnim ili neslobodnim kožnim režnjem ili režnjem na vaskularnoj peteljci. Kod šivanja rane digitalni živci se izrezuju nekoliko milimetara od ruba rane, kako bi se izbjeglo stvaranje traumatskog neuroma. Kod presađivanja neslobodne kože režanj se izrezuje iz susjednog prsta ili iz uzvišenja palca. Kod transverzalnih amputacija tipa III gubi se oslonac za nokat pa se radi egzartikulacija na distalnom interfalangealnom zglobu. Iznimka je oštećenje palca, jer
Amputacija je jedna od najstarijih kirurških operacija koju su izvodili stari Egipćani. Ovo je skraćivanje perifernog dijela uda preko organa ili kosti. Operacija egzartikulacije je analogna amputaciji, tijekom koje se izolira periferni dio ekstremiteta, ograničen zglobom.
Ovakav kirurški zahvat prilično je radikalan iu većini slučajeva fizički dobrog pacijenta može pretvoriti u invalida. Također je potrebno uzeti u obzir psihičke posljedice amputacija, nakon koje je potrebna složena i dugotrajna socijalna i unutarobiteljska rehabilitacija.
I amputacije i dezartikulacije rade se samo u iznimnim slučajevima, kada su iscrpljene mogućnosti konzervativne medicine, a postoji neposredna opasnost za život bolesnika. Eksartikulacija prsta sastoji se u njegovom potpunom uklanjanju zajedno s glavom metatarzalne kosti.
Indikacije
Kada se donese odluka o seciranju dijela uda, pacijent treba aktivno sudjelovati u raspravi o tome.
Eksartikulacija nožnih prstiju neophodna je u sljedećim slučajevima:
- ozljede - nedavne i prethodne. Kod primarnih ozljeda potrebna je radikalna operacija ako ne postoji mogućnost restauracije prsta. Kronične ozljede kod kojih su pokreti otežani, potpuno normalna funkcija uda poremećena ili izgubljena, nema osjetljivosti, a postoji i intolerancija na hladnoću ili neuspješna rekonstrukcija također zahtijevaju dezartikulaciju;
- maligni tumori;
- teško oštećenje živaca
- Buergerova bolest (upala vena i arterija ekstremiteta);
- ozebline, opekline (pougljenje), odvajanje dijela ekstremiteta;
- infekcije, uključujući kronični osteomijelitis;
- kongenitalna polidaktilija, hiperdaktilija (prisutnost dodatnih prstiju);
- vaskularne patologije koje su popraćene gangrenom ekstremiteta.
Kod dijabetičke gangrene, u kombinaciji s aterosklerozom i infekcijom, zahvaćene su male distalne arterije, pa nije moguće napraviti premosnicu ili protetiku.
Indikacija za egzartikulaciju je i opsežna venska tromboza, embolija, endarteritis i periferne aneurizme. Ako je dio uda otkinut, potrebno je iskoristiti sve raspoložive mogućnosti za vraćanje cjelovitosti i pokušati ponovno pričvrstiti (replantirati) odvojeni dio.
Važno je napomenuti da je čak i uz potpuno odvajanje moguća replantacija ako ju izvodi kvalificirani kirurg s iskustvom u mikrokirurgiji. Vremenski faktor je također izuzetno važan, a ako nije dugo ići u bolnicu, a pri ruci je led, onda postoje sve šanse da se spasi dio udova.
U slučajevima urođenih anomalija bit će potreban pismeni pristanak pacijenta - on mora imati jasnu predodžbu o stupnju rizika i moguće komplikacije. Značajno je da se egzartikulacija radi relativno rijetko, unatoč jednostavnosti i maloj traumatičnosti. Tijekom takvih operacija fibrozna meka tkiva se seciraju, a kosti se ne oštećuju. Osim toga, opasnost od infekcije i pojave akutnog osteomijelitisa je minimalna.
Eksartikulacije se izvode uglavnom na šakama i stopalima, gdje nije potrebna protetika i ne trpi funkcija udova. A kada je riječ o očuvanju svakog milimetra tkiva (kao u slučaju prstiju), artikulacija na zglobu je najbolja opcija.
Osnovni principi
I amputacije i egzartikulacije u području stopala provode se uz strogo pridržavanje određenih pravila, a to su:
- sačuvati površinu tabana i njezinu osjetljivost što je više moguće;
- održavati aktivan rad mišića ekstenzora, fleksora, pronatora i nosača luka tako da je opterećenje na stopalu ravnomjerno;
- osigurati pokretljivost zglobova stopala.
Tehnika
Najčešća indikacija za operaciju je gangrena stopala i distalne falange prsta, uz zadovoljavajući protok krvi u tkivima. Potrebno je prvo izrezati vanjski i plantarni kožno-fascijalni režanj. Zglobna čahura i ligamenti koji se nalaze sa strane zgloba se seciraju. Zatim okrenite glavnu falangu prema gore.
Vrlo je važno ne oštetiti zglobnu površinu glave metatarzalne kosti. Kada su sve koštane strukture uklonjene, rana se po potrebi zašije i drenira.
Dezartikulacija prstiju prema Garangiju
Francuski kirurg Garangio predložio je ovu metodu u drugoj polovici 17. stoljeća, pokazujući anatomsku mogućnost zatvaranja glava metatarzalnih kostiju kožnim režnjem uzetim iz plantarne regije.
Takve se operacije izvode s teškim smrzotinama nogu ili nakon ozbiljnih ozljeda, kada su kosti zgnječene. Operacija započinje rezom kože i potkožnog tkiva duž plantarno-digitalnog nabora. Početak reza je medijalni rub palca, kraj je lateralni rub malog prsta.
Za zatvaranje volumetrijske glave prve metatarzalne kosti izreže se kožni režanj na plantarnom dijelu 1. prsta, ali malo iznad plantarno-digitalnog nabora.
Na vanjskoj strani stopala, rez je napravljen duž linije interdigitalnih nabora. Početak reza je vanjski rub sa strane malog prsta, kraj je medijalni rub palca. Također treba uzeti u obzir da se rez izvodi malo iznad plantarno-digitalnog nabora.
Polidaktilija je jedna od indikacija za operaciju izolacije dodatnih prstiju.
Zatim se napravi uzdužni rez koji počinje od spojnih točaka vanjskog i plantarnog reza, a završava u razini prve i pete metatarzalne kosti. Rez se izvodi duž medijalnog i bočnog ruba stopala.
Nakon uzdužnog reza odvajaju se kožno-fascijalni režnjevi vanjskog i plantarnog dijela do glave metatarzalnih kostiju. Tada počinje otvaranje zglobova: svi prsti se savijaju prema dolje prema tabanu, te se pravi točan rez s lijeva na desno. Istodobno se presijecaju tetive fleksora i ligamenti koji se nalaze sa strane.
Zglobna čahura se disecira sa strane tabana, a svaki prst se pojedinačno ljušti. U ovoj fazi potrebno je osigurati da se prsti potpuno ne odvoje od interdigitalnog nabora. Tek kada su svi prsti u liječnikovoj lijevoj ruci, mogu se odvojiti.
Važno je to zapamtiti hrskavičnog tkiva na glavama kostiju mora se ostaviti metatarzus. Nakon uklanjanja prstiju radi se na digitalnim arterijama koje je potrebno podvezati. Kožni režanj tabana se zašije na vanjski i operacija se smatra dovršenom.
Operacije prema Garanjo metodi omogućuju dobivanje najdužeg batrljka stopala kao rezultat. Najveća poteškoća je izrezivanje kožnih režnjeva, a nedostatak je što postoperativni ožiljci ostavljaju malo prostora za protetiku jer su pretanki i tvrdi.
Eksartikulacija nokatnih falangi
Prvo, anestezija se izvodi metodom Brown-Usoltseva: provodna anestezija se radi u području sredine prsta ili zgloba. Igla s 1% novokainom umetnuta je u bazu prsta s vanjske strane ruke, pokazujući na živčane i vaskularne snopove. Obično je potrebno 10-15 ml anestetika. Nakon umetanja, gumeni steznik se postavlja na podnožje prsta.
Kožno-potkožni rez koji zahvaća tetive i zglobnu vrećicu započinje se izvana i izvodi prema projekciji interfalangealnog zgloba. Ova projekcija se određuje duž ravne linije koja prolazi od sredine bočne površine druge falange do donjeg dijela falange koji se uklanja. Prst treba biti maksimalno savijen.
Zatim se kirurške škare umetnu u zglobnu šupljinu i lateralni ligamenti se seciraju, otvarajući zglobnu šupljinu. Skalpelom se na dlanovoj površini odstranjene falange izolira režanj kože koji po veličini odgovara opsegu prsta na mjestu egzartikulacije. Ispada višeslojni i čvrsti režanj u podnožju, a tanji i elastičniji prema kraju falange. Dakle, na mjestu šava koža se sastoji samo od epiderme i lako se prilagođava koži gdje je napravljen vanjski rez.
Uz lagano krvarenje koje se javlja pred kraj operacije, na rubove rezova postavljaju se svileni šavovi. Zatim se šaka i prst lagano savijaju, a na ruku se stavlja udlaga.
Eksartikulacija srednjih falangi
Tijek operacije sličan je prethodnom, ali postoji razlika. Nakon izolacije falange u dorzalnom rubu i dlanovnog režnja kože, potrebno je pronaći vaskularne i živčane snopove prstiju. Arterije se hvataju iznad razine kostiju kirurškim stezaljkama kako bi se označili susjedni živci. Odsjeku se parni dorzalni i palmarni živci, nakon čega se podvežu krvne žile i postave šavovi.
Eksartikulacija prstiju
Ako trebate izolirati prste ruke, tada se rezovi izrađuju, ako je moguće, s neradne strane. Idealna opcija su ožiljci sa stražnja strana, ali za palac i kažiprst mogu se postaviti na radijalnu, a za mali prst - na ulnarnu površinu ruke.
Eksartikulacija kažiprsta i malog prsta po Farabeufu
Kožno-subkutani rez se radi od stražnjeg dijela baze kažiprsta do sredine radijalnog ruba srednje falange, i dalje duž palmarne površine do ulnarnog ruba metakarpofalangealnog zgloba i do točke gdje je rez počinje na leđima.
Isti rez je napravljen u blizini baze malog prsta odozgo i vodi ga do sredine ulnarnog ruba srednje falange. Rez završava na bočnoj strani dlana uz radijalni rub metakarpofalangealnog zgloba.
Sada je potrebno odvojiti i odvrnuti kožne režnjeve i disecirati tetivu ekstenzora malo iznad glave metakarpalne kosti. Nakon toga kirurškim škarama otvoriti metakarpofalangealni zglob i disecirati bočne ligamente. Kada se zglobna čahura otvori, tetive fleksora se diseciraju sa strane dlana i malo bliže metakarpusu.
Odredivši projekcije palmarnih i vanjskih snopova živaca i žila, potonje hvataju stezaljkama, vade i uklanjaju živce. Dva para palmarnih i vanjskih živčanih završetaka moraju se odrezati iznad glava metakarpalnih kostiju. Zatim se tetive sašivaju, a rana se nanosi šavovima. Mora se paziti da režnjevi kože prekrivaju glavu metakarpalne kosti.
Treba napomenuti da oblik reza može varirati ovisno o indikacijama za operaciju. Kozmetički nedostatak može se ukloniti plastičnom operacijom. Zbog očuvanja glave metakarpalne kosti i cjelovitosti ligamenata interkarpalnih zglobova, funkcija kosti se vrlo brzo obnavlja.
Dezartikulacija srednjeg i domalog prsta s rezom reketom
Rez počinje od stražnjeg dijela metakarpalne kosti i povlači se uzduž kose linije duž bočne strane srednje falange do površine dlana. Nadalje, rez se kreće duž dlano-prstnog nabora, prolazi duž druge strane falange i završava na početnoj točki reza na leđima.
Nastali kožni režnjevi se odvajaju i podižu uz pomoć kirurških kuka. Nešto iznad glave metakarpalne kosti disecira se tetiva ekstenzora, izvađeni prst se povuče unazad, a zglobna čahura secira škarama sa svih strana. Također se seciraju tetive fleksora i druga tkiva koja drže prst. Kada se prst disecira, živci i žile se manipuliraju na isti način kao kod Farabeusove disekcije - arterije se stegnu, živci se odsijeku, žile se podvežu, a tetive zašiju. Rana se slojevito ušiva, nakon čega se polusavijena četkica stavlja na udlagu.
Dezartikulacija palca po Malgenu
Ovom operacijom rez se izvodi u obliku izduženog kruga, a vodi se od metakarpofalangealnog zgloba s vanjske strane šake do interfalangealnog nabora na površini dlana, a potom do početne točke reza. .
Preparirani prst se uvuče, rub kožnog režnja na stražnjoj strani kukicom se potisne natrag i otvori se metakarpofalangealni zglob. Zglobna čahura secira se skalpelom sa strane dlana, usmjeravajući instrument pod kutom od 45° u odnosu na metakarpalnu kost, dok je vrh usmjeren distalno. Ova točka je najvažnija, jer je na taj način očuvana vezanost mišića za sezamoidne kosti, koje se nalaze ispred zglobne čahure.
Nakon operacije tetive se šivaju, a rana se slojevito šije. Treba napomenuti da bez prvog prsta funkcija šake prilično trpi, njezina izvedba pada za gotovo 50%. Stoga se za korekciju koristi falangiranje prve metakarpalne kosti.
- mala operacija koja se izvodi s traumatskom amputacijom prsta. Svrha zahvata je što brže zacjeljivanje rane, osiguravanje funkcionalnosti preostalog segmenta. Operacija se izvodi u lokalnoj ili provodnoj anesteziji, nastojeći zadržati najveću moguću duljinu batrljka. Uklanjaju se sva neživa tkiva i fragmenti kosti, tretira se izbočeni kraj kosti kako na njemu ne bi ostali oštri rubovi. Tetive križaju. Rana se zatvara kožnim režnjem s palmarne površine šake ili s dva režnja - s dlana i sa stražnje strane. Nanesite aseptični zavoj. Kod amputacije nekoliko prstiju šaka se fiksira gipsanom udlagom.
Metodologija
Rana se obilno ispere otopinama peroksida i furacilina, uklanjaju se mali fragmenti kostiju i neživa meka tkiva. Distalni dio kosti koji izlazi iz rane tretira se kleštama za kosti tako da ne ostanu oštri šiljci. Tetive fleksora i ekstenzora su uvučene i poprečno prekrižene. Režanj kože izrezan je duž dlanske površine jedan i pol puta duži od anteroposteriorne veličine prsta.
Ako nema dovoljno kože na palmarnoj površini prsta, traumatolozi koriste dva režnja - s palmarne i dorzalne strane.
LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI
MEDICINSKA REHABILITACIJA: vidi protokol za profil medicinske rehabilitacije "Traumatologija (odrasli)".
Nokat se može odvojiti od tupo odrezanog nokta umetanjem vrha škarica za otvaranje, fino mljevenog hemostata ili peristaltičkog elevatora ispod slobodnog ruba nokta u hiponihij. Vršak alata treba istaknuti tijekom disekcije tako da se vrhom trlja ispod površine nokatne ploče, a ne nokta, što može dodatno oštetiti. Instrument treba nježno pomicati u smjeru savijanja nokta u obliku lepeze sve dok ploča nokta ne bude pričvršćena samo na pregib.
Amputacija udova smatra se jednom od najstarijih operacija u povijesti medicine. Prvi opisi datiraju iz 4. stoljeća pr. e. Međutim, nemogućnost zaustavljanja jakog krvarenja, kao i nedostatak znanja o podvezivanju krvnih žila, u pravilu su dovodili do smrti. Liječnicima je savjetovano da skrate ud unutar zahvaćenih tkiva, to je isključilo smrtonosno krvarenje, ali nije zaustavilo širenje gangrene.
Hvatanjem ploče nokta hemostatom i nježnom trakcijom, ploča nokta se može ukloniti. Rast noktiju ovisi o održavanju prostora nabora noktiju između dorzalnog krova i trbušnog dna. To se može učiniti čišćenjem uklonjenog nokta i stavljanjem u njega početni položaj, zadržavajući dorzalni krov i trbušni pod. Nokat će također djelovati kao udlaga ako se distalna falanga razbije. Ako je nokat oštećen i ne može se ponovno upotrijebiti, omča ulja izrezana u obliku nokta može se staviti na izloženi nokat iu pregib nokta.
U prvom stoljeću naše ere, Celsus Aulus Cornelius predložio je za to vrijeme revolucionaran pristup provođenju takvih operacija, koji je uključivao preporuke:
Provedite skraćivanje na razini održivih tkiva;
Izolirano podvezivanje žila batrljka kako bi se spriječilo krvarenje;
Izrezivanje rezervnog dijela tkiva za pokrivanje batrljka bez patološke napetosti.
Nokat ili gaza trebaju ostati na mjestu dva do tri tjedna kako bi se omogućilo početno formiranje nove ploče nokta. Potpuni rast novog nokta trajat će otprilike četiri do pet mjeseci. Upućivanje kirurgu šake ili ortopedu preporučuje se za griženje noktiju koje je povezano s amputacijom distalnog vrha. Kukasti nokat može se razviti u nedostatku koštane potpore. Ispravljanje zahtijeva operaciju, koja može uključivati presađivanje kosti i pulpe.
Distalna falanga je kost šake koja se najčešće lomi. Mehanizam prijeloma je obično nagnječenje. Kliničkim pregledom vrh prsta je otečen i bolan. Može doći do opsežnog oštećenja mekog tkiva pulpe prsta, s odgovarajućim pucanjem nokta. Ispitivanje treba uključivati DIP procjenu pokreta i diskriminaciju u dvije točke. Da bi se odredio uzorak destrukcije, potrebno je dobiti rendgenske snimke iz tri kuta. U pravilu postoje tri vrste prijeloma: uzdužni, poprečni i zdrobljeni.
Važnu ulogu u poboljšanju metoda amputacije udova odigralo je uvođenje metode beskrvnog kirurškog zahvata, kada je Esmarch stvorio gumeni steznik koji se i danas koristi.
U suvremenom svijetu, dijabetes melitus i kardiovaskularne patologije zauzimaju vodeća mjesta među indikacijama za amputaciju.
Amputacija je skraćivanje uda, točnije njegovog distalnog dijela, duž duljine kosti, ali bila bi užasna pogreška smatrati je jednostavnim uklanjanjem zahvaćenog segmenta. Ovaj pojam podrazumijeva plastične i rekonstruktivne operacije usmjerene na daljnju brzu i učinkovitu rehabilitaciju bolesnika.
Postoje određene indikacije za ovu vrstu operacije. Razmotrimo ove indikacije detaljnije.
Indikacije za amputaciju ekstremiteta
Gangrena.
Prisutnost žarišta teške infekcije koja prijeti životu pacijenta (anaerobna infekcija).
Ireverzibilna ishemija s kontrakturom mišića.
Traumatsko drobljenje ekstremiteta s oštećenjem glavnih žila i živaca, izvodi se takozvana traumatska amputacija.
Obliterirajuće vaskularne bolesti s ishodom u gangrenu.
Reamputacija za ispravljanje neuspjelog batrljka.
Postoje kružne, eliptične i patchwork amputacije. Pogledajmo ove vrste u nastavku.
Kružne amputacije
Glavne indikacije za amputaciju, odnosno giljotinsku (jednostupanjsku cirkularnu) amputaciju, su resekcija udova koji vise na kožno-mišićnoj površini. Ova intervencija se radi isključivo za hitne vitalne indikacije. Značajan nedostatak ove tehnike je stvaranje nefunkcionalnog batrljka i obavezna naknadna reamputacija kako bi se ekstremitet prilagodio daljnjoj postavljanju proteze.
Prednost ove amputacije je nepostojanje nekrotičnih promjena na režnju čak i uz smanjenu opskrbu krvlju.
Kod amputacije giljotinom, kost se pili u istoj razini kao i meko tkivo.
Kako se izvodi operacija? Amputacija u prvoj fazi sastoji se od incizije kože, potkožnog masnog tkiva i fascije. Rub pomaknute kože daljnji je vodič duž ovog ruba. U drugoj fazi mišići se seciraju do kosti i koštano tkivo se dalje reže. Pokrivanje kraja kosti nastaje zbog kože i fascije.
Prva dva stadija operacije slična su dvostupanjskoj amputaciji. Nadalje, nakon što se mišići i površinska tkiva pomaknu u proksimalnom smjeru, mišići se ponovno diseciraju duž ruba uvučene kože. Zbog toga se seciraju duboki mišićni slojevi, što doprinosi daljnjem formiranju batrljka u obliku konusa.
Patchwork metode dijele:
- na pojedinačnim režnjevima (duljina jednog režnja jednaka je promjeru patrljka);
- dva režnja (dva režnja različite veličine zbrojem duljina koje čine promjer amputiranog ekstremiteta).
Prilikom formiranja batrljka mora se voditi računa da ožiljak ne smije biti na radnoj površini. Zakrpe moraju biti oblikovane uzimajući u obzir sposobnost podnošenja opterećenja.
Osteoplastične amputacije
Kako se izvodi amputacija donjih ekstremiteta? Posebnost je prisutnost fragmenta kosti prekrivenog periostom kao dijelom režnja.
Metoda osteoplastične amputacije potkoljenice prema Pirogovu dobila je svjetsko priznanje u vezi s vrlo uspješnom anatomskom rehabilitacijom krajnjeg nosača operirane noge.
Prednosti metode:
Manje izražena bolnost batrljka.
Prisutnost krajnje potpore panja.
Očuvanje propriocepcijske osjetljivosti mišića i tetiva.
Radni koraci
Prilikom uklanjanja potkoljenice prema Pirogovu, rade se dva reza. Za to se koristi nož za amputaciju. Najprije se napravi poprečna disekcija mekih tkiva, otkrivajući zglob skočnog zgloba, zatim se napravi lučni rez koji prolazi duž dorzuma stopala. Nakon presijecanja lateralnih ligamenata, talus se secira, a kosti potkoljenice se pile. Presjek je zatvoren flasterom. Formirajte panj.
Operacija Sharpe
Postoji još jedna metoda kojom se izvodi amputacija donjih ekstremiteta.
Prilikom uklanjanja stopala vrši se disekcija mekog tkiva nekoliko centimetara distalnije od prvih falangi metatarzalnih kostiju. Nakon pripreme periosta, pristupa se piljenju i zaglađivanju krajeva reza žičanim rezačima. Posjekotina je prekrivena plantarnim flasterom.
Razmotrite glavne uzroke amputacije.
Dijabetička mikroangiopatija
Radnje kirurga ovise o opsegu lezije. Prema prevalenciji gnojno-nekrotičnih lezija razlikuje se pet stadija:
Površinski fokus nekroze bez zahvaćanja tetive.
Gangrena prsta koja zahvaća prvu falangu i tetive.
Rasprostranjena gangrena prstiju, u kombinaciji s gangrenom stopala.
Gangrenozna lezija cijelog stopala.
Uključivanje u proces potkoljenice.
Po prijemu bolesnika s gnojno-nekrotičnom ishemijom provodi se hitna sanacija žarišta koja se sastoji u otvaranju apscesa, drenaži flegmona, minimalnoj resekciji zahvaćenog dijela kosti i uklanjanju mrtvih tkiva. Nakon ekscizije tkiva koje nije održivo, preporučuju se operacije za uspostavljanje odgovarajućeg protoka krvi u ozlijeđenom ekstremitetu.
Za ishemiju:
Prvi stupanj je samo sanacija ognjišta;
Drugi stupanj uključuje amputaciju zahvaćenog prsta s ekscizijom tetiva uključenih u proces;
Na trećem stupnju provodi se amputacija prema Sharpeu, koristi se poseban nož za amputaciju;
Liječenje četvrtog stupnja sastoji se u resekciji na razini potkoljenice;
Kod petog stupnja amputacija se izvodi u razini bedra.
Ozebline prstiju i drugih dijelova tijela
razlikovati:
- opće smrzavanje (patološke promjene u organima i tkivima koje se razvijaju kao posljedica poremećaja cirkulacije i daljnje cerebralne ishemije zbog produljene izloženosti niskim temperaturama);
- hladnoća (manifestira se kroničnom upalnom reakcijom kože u obliku cijanotično-bordo ljuskavih mrlja s jakim svrbežom.
Postoje četiri stupnja:
Prvi stupanj popraćen je reverzibilnim promjenama na koži: hiperemijom, oteklinom, svrbežom, bolom i neizraženim smanjenjem osjetljivosti. Nakon nekoliko dana, zahvaćena područja se ljušte.
Drugi stupanj karakterizira pojava mjehurića sa svijetlim sadržajem, izraženo smanjenje osjetljivosti, moguće infekcija zbog trofičkih poremećaja.
Treći stupanj se očituje nekrotičnim promjenama u mekim tkivima kao rezultat njihove smrti, formira se demarkaciona linija (razgraničenje mrtvih tkiva od zdravih trakom granulacija), oštećena područja udova se mumificiraju, uz dodatak mikrobna flora, moguć je razvoj vlažne gangrene.
Kod četvrtog stupnja nekroza tkiva se proteže do kosti, tekućina u mjehurićima na koži postaje zamućena crna, koža je plavkasta, osjetljivost na bol potpuno nestaje, zahvaćeni ekstremitet pocrni i mumificira se.
Liječenje
- 1. stupanj. Zagrijavanje pacijenta, UHF terapija, darsonval, promrzli udovi utrljani bornim alkoholom.
- 2. stupanj. Mjehurići se obrađuju. Nakon otvaranja uklanja se oštećena koža, na ranu se nanosi alkoholni zavoj. Preporuča se sustavna antibiotska terapija.
- 3. stupanj. Mjehurići se uklanjaju, mrtvo tkivo se izrezuje, stavlja se zavoj s hipertoničnom fiziološkom otopinom. Antibiotici se koriste za sprječavanje sekundarne infekcije.
- 4. stupanj. Nekrektomija (uklanjanje neživog tkiva) se izvodi 1 cm iznad linije nekroze. Amputacija se izvodi nakon formiranja suhe kraste.
Gangrena
je posljedica polagano progresivnog poremećaja prokrvljenosti tkiva, karakterističnog za bolesnike s aterosklerozom i
Razlikuje se odsutnošću opće intoksikacije tijela, prisutnošću jasne demarkacijske osovine. Tijekom liječenja moguće je koristiti taktiku očekivanja.
Nanesite: lijekove koji poboljšavaju trofizam tkiva, sustavnu antibiotsku terapiju. Operacija se provodi nakon formiranja jasne crte razgraničenja.
Vlažna gangrena nastaje kao posljedica akutnog prestanka cirkulacije krvi (ozebline prstiju, tromboza, vaskularna kompresija). Karakterizira ga teška intoksikacija, odsutnost demarkacijske linije i izraženi edem. Amputacija za gangrenu provodi se hitno, očekivano liječenje je neprihvatljivo. Nakon terapije detoksikacije provodi se kirurški zahvat. Linija amputacije trebala bi biti znatno viša od gangrene (ako je zahvaćeno stopalo, preporučuje se amputacija u razini bedra).
Plinska gangrena je apsolutna indikacija za giljotinsku amputaciju. Karakteristične manifestacije: izraženi, brzo progresivni edem, prisutnost plina u tkivima i mišićima, nekroza i flegmona s otapanjem mekog tkiva. Vizualno, mišići su sivkasti, dosadni, lako se zgužvaju na palpaciju. Koža je ljubičasto-plavkasta, na pritisak se čuje krckanje i škripanje. Pacijent se žali na nepodnošljivu, pucajuću bol.
Kriteriji konzistencije patrljka i njegove spremnosti za daljnju protetiku
Za potpuno funkcioniranje proteze duljina od patrljka do zgloba mora biti veća od njezina promjera. Važan je i njegov fiziološki oblik (blago se sužava prema dolje) i bezbolnost. Procjenjuje se pokretljivost sačuvanih zglobova i kožni ožiljak (njegova pokretljivost i nedostatak kohezije s koštanom bazom).
Znakovi opakog panja
Širenje ožiljka na radnoj površini.
Višak mekog tkiva.
Odsutnost konusnog suženja patrljka.
Fuzija ožiljka s tkivima, njegova nepokretnost.
Previsok položaj mišića.
Prekomjerna napetost kože piljevinom od kostiju.
Odstupanje segmenata kostiju tijekom amputacije uparenih kostiju.
Pretjerano konusni oblik panja.
Registracija invaliditeta
Amputacija udova je anatomski nedostatak, zbog čega se skupina invaliditeta dodjeljuje na neodređeno vrijeme. Ako je noga amputirana, grupa invaliditeta se dodjeljuje odmah.
Ocjenu stupnja gubitka funkcionalne aktivnosti, invaliditeta i ograničene životne aktivnosti, kao i daljnje utvrđivanje invaliditeta, provodi medicinsko-rehabilitacijsko stručno povjerenstvo.
Prilikom utvrđivanja skupine invaliditeta ocjenjuje se:
Mogućnost samoposluživanja.
Mogućnost samostalnog kretanja.
Adekvatnost orijentacije u prostoru i vremenu, pod uvjetom da nema patologije mentalne aktivnosti (ocjenjuje se sluh i vid).
Komunikativne funkcije, sposobnost gestikulacije, pisanja, čitanja itd.
Razina kontrole vlastitog ponašanja (pridržavanje pravnih, moralnih i etičkih standarda društva).
Učenje, mogućnost stjecanja novih vještina, svladavanje drugih zanimanja.
Sposobnost za rad.
Mogućnost nastavka rada u okviru svojih profesionalnih aktivnosti nakon rehabilitacije i kada se stvore posebni uvjeti.
Funkcionalnost i stupanj razvoja proteze.
Prva grupa
Indikacije za dodjelu prve skupine:
Amputacija obje noge u visini kukova.
Odsutnost četiri prsta (uključujući prve falange) na obje ruke.
Amputacija ruku.
Druga grupa
Amputacija tri prsta (s prvim falangama) obje ruke.
Uklanjanje 1 i 2 prsta.
Odsutnost 4 prsta s očuvanjem prvih falangi.
Amputacija prstiju na jednoj ruci s visokim batrljkom druge ruke.
Operacija prema Chopardu i Pirogovu.
Visoke resekcije jedne noge, u kombinaciji s nedostatkom prstiju jedne ruke ili oka.
Amputacija jedne ruke i oka.
Dezartikulacija kuka ili ramena.
Treća skupina
Jednostrane amputacije prstiju bez uklanjanja prve falange.
Bilateralna amputacija prstiju.
Visoka amputacija jedne noge ili ruke.
Uklanjanje oba stopala prema Sharpu.
Razlika u duljini nogu je više od 10 cm.
Rehabilitacija nakon amputacije
Osim anatomskog defekta, amputacija udova dovodi do teške psihičke traume pacijenta. Pacijent zatvara misli o vlastitoj inferiornosti u očima društva, vjeruje da je njegov život gotov.
Uspjeh daljnje protetike određuje ne samo pravodobnost operacije, stupanj amputacije i daljnja pravilna njega patrljka.
Treći-četvrti dan nakon amputacije počinje prevencija fleksijskih kontraktura i pokreta batrljka. Nakon uklanjanja šavova preporuča se aktivno vježbanje mišića batrljka. Mjesec dana kasnije počinju isprobavati prvu protezu.
Najvažniji cilj rehabilitacijskih mjera je stabilizacija psihičkog stanja bolesnika i formiranje adekvatnog odnosa prema protetici.
Daljnje aktivnosti uključuju:
Obuka za korištenje proteze;
Skup treninga za aktivaciju proteze i njezino uključivanje u opći motorički stereotip;
Normalizacija koordinacije pokreta, uporaba terapeutskih i trening proteza.
Mjere socijalne rehabilitacije, prilagodba pacijenta životu s protezom;
Izrada individualnog programa rehabilitacije, prekvalifikacije i daljnjeg zapošljavanja (za 2. i 3. skupinu).
Ako se u amputiranom ekstremitetu pojavi fantomska bol, preporučuje se blokada novokainom, hipnoza i psihoterapijske sesije. U nedostatku poboljšanja moguća je kirurška intervencija s resekcijom zahvaćenog živca.