Пример формирования культи на пальце руки. Экстренная медицинская помошь при травме. Техника ампутации пальцев
Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги , наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.
Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.
Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.
Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному . Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.
а-б - обработка раны при травматической ампутации ногтевой фаланги:а) Схема образования культи: матрикс полностью удаляется; конец кости закругляется; мягкие ткани в окружности надкостницы отсепаровьшаются.
б) Рубец располагается на дорзальной поверхности, швы накладываются без натяжения
в-г - правильное и неправильное дренирование после вычленения поврежденной или инфицированной фаланги.
Выведение тонкого дренажа через отдельное отверстие, созданное в здоровых тканях (в) не мешает процессу заживления в такой степени, как дренирование через рану (г) (по схеме Уалтон-Гревса)
д - закрытие дефекта после травматической ампутации пальца волярным кожным лоскутом на уровне средней фаланги. Боковые выпячивания оставлены для создания закругленной формы культи (по схеме Никольса)
Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине - подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».
Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.
При ампутации пальца , выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5-2 см.
Целью такого разреза
является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.
Боковые выступы головок фаланг
удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.
Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа поперечных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к повреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого валика, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.
При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувствительность большого пальца, латеральных сторон указательного и среднего пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также , направление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспечивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функции кожи, а также достаточную опору для ногтя.
При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях применяют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление происходит вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекомендуют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фаланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачивают, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лоскутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны пальцевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края раны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несвободной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе. Исключение составляют повреждения большого пальца кисти, поскольку
Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.
Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.
Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.
Показания
Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.
Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:
- травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
- злокачественные опухоли;
- серьезные повреждения нервов;
- болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
- отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
- инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
- врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
- сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным
Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.
Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.
В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.
Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.
Основные принципы
Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:
- максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
- сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
- обеспечивают мобильность суставам ступни.
Техника проведения
Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.
Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.
Вычленение пальцев по Гаранжо
Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.
Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.
Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев
Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.
После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.
Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.
Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.
Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.
Экзартикуляция ногтевых фаланг
Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.
Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.
Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.
При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.
Экзартикуляция средних фаланг
Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.
Экзартикуляция пальцев рук
Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.
Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу
Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.
Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.
Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.
Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.
Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.
Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой
Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.
Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.
Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню
При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.
Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.
После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.
– малая операция, которую проводят при травматической ампутации пальца. Целью вмешательства является скорейшее заживление раны, обеспечение функциональности оставшегося сегмента. Операцию выполняют под местной или проводниковой анестезией, стараясь сохранить максимально возможную длину культи. Производят удаление всех нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, обрабатывают выступающий конец кости, чтобы на нем не осталось острых краев. Сухожилия пересекают. Рану закрывают кожным лоскутом с ладонной поверхности кисти или двумя лоскутами – с ладони и с тыла. Накладывают асептическую повязку. При ампутации нескольких пальцев кисть фиксируют гипсовой лонгетой.
Методика проведения
Рану обильно промывают растворами перекиси и фурацилина, удаляют мелкие костные отломки и нежизнеспособные мягкие ткани. Выстоящую из раны дистальную часть кости обрабатывают костными кусачками так, чтобы не оставалось острых шипов. Сухожилия сгибателей и разгибателей оттягивают и пересекают в поперечном направлении. По ладонной поверхности выкраивают кожный лоскут по длине в полтора раза превышающий переднезадний размер пальца.
Если кожи на ладонной поверхности пальца недостаточно, травматологи применяют два лоскута – с ладонной и тыльной стороны.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».
Гвоздь может быть отделена от гвоздя с тупым рассечением путем введения кончика вскрывающих ножниц, тонкоизмельченного гемостата или перистальтического лифта под свободным краем гвоздя в гипонихий. Наконечник инструмента следует указывать во время вскрытия, чтобы наконечник протирался под поверхностью ногтевой пластины, а не гвоздя, что могло бы нанести дополнительный ущерб. Инструмент должен быть осторожно выдвинут в направлении сгибания ногтя по форме, подобной веерообразной, до тех пор, пока ногтевая пластина не будет прикреплена только к складке.
Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.
Ухватив ногтевую пластину с помощью гемостата и нежной тяги, можно снять ногтевую пластину. Рост ногтей зависит от сохранения пространства складок ногтей между дорзальной крышей и вентральным полом. Это можно сделать, очистив удаленный гвоздь и поместив его в исходное положение, сохранив дорсальную кровлю и вентральный пол. Гвоздь также будет действовать как шина, если дистальная фаланга будет раздроблена. Если гвоздь поврежден и не может многократно использоваться, петлю нефти, вырезанную в форме гвоздя, можно поместить на открытый гвоздь и в складку ногтей.
В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:
Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;
Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;
Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.
Гвоздь или марля должны оставаться на месте в течение двух-трех недель, чтобы обеспечить первоначальное образование новой ногтевой пластины. Полный рост нового гвоздя займет примерно четыре-пять месяцев. Направление к руке или ортопедическому хирургу рекомендуется для грызть ногтей, которые связаны с дистальной ампутации наконечника. Зацепленный гвоздь может развиваться при отсутствии костной поддержки. Коррекция требует оперативного вмешательства, которое может включать трансплантацию кости и целлюлозы.
Дистальная фаланга - наиболее часто трещиноватая кость руки. Механизм перелома - это, как правило, травма при раздавливании. При клиническом обследовании кончик пальца опухший и болезненный. Может произойти обширное повреждение мягкой ткани пульпы пальца с соответствующим разрывом гвоздя. Экзамен должен включать оценку движения дистального межфалангового сустава и двухточечную дискриминацию. Для определения картины разрушения необходимо получить рентгенограммы с тремя ракурсами. Как правило, возникают три типа переломов: продольные, поперечные и измельченные.
Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.
В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.
Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.
Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.
Показания к ампутации конечностей
Гангрена.
Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).
Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.
Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.
Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.
Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.
Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.
Круговые ампутации
Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.
Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.
При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.
Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани . Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.
Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.
Лоскутные методы разделяют:
- на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);
- двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).
При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.
Костнопластические ампутации
Как проводится ампутация нижних конечностей ? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.
Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.
Преимущества метода:
Менее выраженная болезненность культи.
Наличие концевой опоры культи.
Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.
Этапы операции
При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав , далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.
Операция по Шарпу
Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.
При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей . После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.
Рассмотрим основные причины ампутации.
Диабетическая микроангиопатия
Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:
Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.
Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.
Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.
Гангренозное поражение всей стопы.
Вовлечение в процесс голени.
При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.
При ишемии:
Первой степени выполняется только санация очага;
Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;
При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;
Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;
При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.
Обморожение пальцев и других частей тела
Различают:
- общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);
- ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.
Выделяют четыре степени:
Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.
Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.
Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.
При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.
Лечение
- 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
- 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
- 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
- 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.
Гангрена
является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и
Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.
Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.
Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).
Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.
Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию
Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).
Признаки порочной культи
Распространение рубца на рабочую поверхность.
Избыток мягких тканей.
Отсутствие конусообразного сужения культи.
Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.
Слишком высокое расположение мышц.
Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.
Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.
Чрезмерно коническая форма культи.
Оформление инвалидности
Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.
Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.
При установлении группы инвалидности оценивается:
Способность к самообслуживанию.
Возможность самостоятельного передвижения.
Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).
Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.
Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).
Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.
Способность заниматься трудовой деятельностью.
Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.
Функциональность и степень освоения протеза.
Первая группа
Показания к присвоению первой группы:
Ампутация обеих ног на уровне бёдер.
Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.
Ампутация кистей рук.
Вторая группа
Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.
Удаление 1 и 2 пальцев.
Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.
Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.
Операция по Шопару и Пирогову.
Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.
Ампутация одной руки и глаза.
Экзартикуляция бедра либо плеча.
Третья группа
Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.
Двусторонняя ампутация пальцев.
Высокая ампутация одной ноги или руки.
Удаление обеих стоп по Шарпу.
Разница в длинах ног более 10 см.
Реабилитация после ампутации
Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.
Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.
На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.
Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.
Дальнейшие мероприятия включают:
Обучение использованию протеза;
Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;
Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.
Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;
Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).
При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.